Metformin

Diabetes

Mikä on metformiini ja miten se vaikuttaa

Metformiini on synteettinen guanidiinijohdannainen, jota on käytetty lääketieteessä yli 60 vuotta. Lääke kuuluu biguanidien ryhmään, ja sitä pidetään tyypin 2 diabeteksen hoidon kultaisena standardina. Mielenkiintoista kyllä, sen historia alkoi ranskansinililjana tunnetun kasvin (Galega officinalis) tutkimuksesta – sitä käytettiin kansanlääkinnässä keskiajan Euroopassa.

Miten metformiini vaikuttaa? Mekanismi on monimutkaisempi kuin voisi luulla. Päävaikutus on glukoosin tuotannon vähentäminen maksassa. Lääke estää glukoneogeneesiä eli sokerin muodostumista muista kuin hiilihydraattilähteistä. Samalla kudosten insuliiniherkkyys paranee. [1] Solut alkavat reagoida paremmin elimistön omaan hormoniin.

Tuoreet tutkimukset ovat paljastaneet vielä yhden vaikutusreitin. Metformiini stimuloi lac-phe-molekyylin tuotantoa – tämä molekyyli ilmaantuu elimistöön intensiivisen liikunnan jälkeen ja hillitsee ruokahalua. [2] Tämä selittää osittain, auttaako metformiini laihtumaan: painonpudotus johtuu pikemminkin vähentyneestä nälästä kuin aineenvaihdunnan kiihtymisestä.

Suomessa metformiinia myydään useilla kauppanimillä. Yleisimpiä ovat Metformin Actavis, Metformin Ratiopharm, Metformin Stada ja Metforem. Alkuperäisvalmiste on Glucophage. Vaikuttavan aineen osalta eroa Glucophagen ja geneerisen metformiinin välillä ei ole.

Metformiinin ostaminen Suomessa

Metformiini on Suomessa reseptilääke. Ilman lääkärin määräystä sitä ei voi ostaa tavallisesta apteekista eikä laillisesti verkosta.

Etälääketiede on ratkaisu niille, jotka tarvitsevat reseptin. Digitaaliset terveyspalvelut tarjoavat konsultaatioita laillistettujen lääkäreiden kanssa. Prosessi etenee näin: potilas täyttää terveyttä koskevan kyselyn, käy etäkonsultaation, saa sähköisen reseptin. Sen jälkeen lääke tilataan toimitettavaksi. Koko menettely on laillinen ja EU-lainsäädännön mukainen.

Käytännöllisyys on ilmeinen. Ei tarvitse varata aikaa terveyskeskukseen, odottaa vastaanottoa tai matkustaa. Resepti siirtyy Kanta-järjestelmään, ja potilas valitsee sopivan apteekin tai kotiinkuljetuksen. Kiireisille tai kaukana terveyspalveluista asuville tämä on toimiva vaihtoehto.

Metformiinin ostaminen ilman reseptiä

Suomessa metformiini luokitellaan reseptilääkkeeksi. Fimea (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus) valvoo lääkkeiden myyntiä maassa. Suomen lainsäädännön mukaan lääkettä toimitetaan vain lääkärin tai rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden omaavan sairaanhoitajan määräyksellä.

Niille, joilla ei ole reseptiä, tie kulkee etälääketieteen alustojen kautta. Lääkärikonsultaatio tapahtuu etänä, asiantuntija arvioi käyttöaiheet ja vasta-aiheet, minkä jälkeen kirjoittaa sähköisen reseptin. Sen jälkeen lääke tilataan toimitettavaksi laillistetun apteekin kautta.

Metformiinin hinta Suomessa

Metformiini on yksi edullisimmista diabeteslääkkeistä. Metformin Ratiopharm 500 mg -pakkaus (100 tablettia) maksaa noin 6-7 euroa. Sama määrä 1000 mg:n vahvuutena maksaa 6-8 euroa. Glucophage on kalliimpi: noin 14-15 euroa sadasta tabletista.

Kelan sairausvakuutus korvaa osan kustannuksista diabetesdiagnoosin yhteydessä. Potilas maksaa vain omavastuuosuuden. Metformiinista korvauksella hinnaksi tulee noin 3-5 euroa pakkaukselta. Lisäksi peritään lääkkeen toimitusmaksu (noin 2,47 euroa).

Valmiste	Vahvuus	Määrä	Hinta
Metformin Ratiopharm	500 mg	100 tablettia	~6,93 €
Metformin Ratiopharm	1000 mg	100 tablettia	~6,40-8,14 €
Glucophage	1000 mg	100 tablettia	~14,61 €

Käyttö ja annostus

Tavanomainen aloitusannos on 500 mg kerran tai kahdesti päivässä ruokailun yhteydessä. Lääkäri nostaa annosta asteittain yhdestä kahteen viikon välein seuraten elimistön vastetta. Ylläpitoannos on yleensä 1500-2000 mg vuorokaudessa. Metformin ER (pitkävaikutteinen muoto) otetaan kerran päivässä.

Ruoan kanssa ottaminen on tärkeää. Se vähentää ruoansulatuskanavan haittavaikutusten todennäköisyyttä. Tabletit niellään kokonaisina pureskelematta. Unohtunut annos otetaan seuraavan aterian yhteydessä, mutta annosta ei saa tuplata.

Tyypin 2 diabeteksen lisäksi metformiinia määrätään:

Esidiabetekseen – estämään sairauden etenemistä
Monirakkulaiseen munasarjaoireyhtymään (PCOS) – hormonitasapainon normalisoimiseksi
Raskausdiabetekseen – vaihtoehtona insuliinille
Psykoosilääkkeiden aiheuttamaan painonnousuun – off-label-käyttönä

Metformiini monirakkulaisessa munasarjaoireyhtymässä

PCOS koskettaa 10-13 prosenttia hedelmällisessä iässä olevista naisista. Insuliiniresistenssi on keskeinen tekijä sen patogeneesissä. Metformiini laskee insuliinitasoja, mikä johtaa androgeenien vähenemiseen ja kuukautiskierron palautumiseen. [3]

Cochrane-katsaus, joka sisälsi 44 tutkimusta, osoitti: metformiini parantaa ovulaatiota sekä yksinään että yhdistettynä klomifeeniin. [4] PCOS:sta ja lapsettomuudesta kärsiville naisille lääke tarjoaa vaihtoehdon monimutkaisemmille hoidoille.

Raskauskokemus metformiinilla on myönteinen. Tutkimukset eivät ole osoittaneet lisääntynyttä synnynnäisten poikkeavuuksien riskiä. Lääkkeen käyttöä jatketaan joskus ensimmäisen raskauskolmanneksen loppuun keskenmenon riskin vähentämiseksi. Päätöksen tekee kuitenkin lääkäri yksilöllisesti.

Vasta-aiheet

Metformiini on vasta-aiheinen seuraavissa tiloissa:

Vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 30 ml/min)
Akuutit tilat, joihin liittyy munuaistoiminnan häiriön riski: kuivuminen, vakavat infektiot, sokki
Maksan vajaatoiminta
Akuutti sydämen vajaatoiminta
Diabeettinen ketoasidoosi
Alkoholimyrkytys

Ennen jodivarjoainetta vaativia toimenpiteitä lääke tauotetaan väliaikaisesti. Käyttöä jatketaan 48 tuntia tutkimuksen jälkeen, kun munuaistoiminta on tarkistettu.

Metformiinin haittavaikutukset

Ripuli metformiinin käytön yhteydessä on yleisin haittavaikutus. Sitä esiintyy 30-50 prosentilla potilaista hoidon alussa. Pahoinvointia, turvotusta ja metallin makua suussa ilmenee myös. Useimmat oireet häviävät muutamassa viikossa elimistön sopeutuessa.

Väsymystä metformiinin käytön yhteydessä jotkut potilaat raportoivat. Mekanismi liittyy vaikutukseen mitokondrioihin ja energia-aineenvaihduntaan. Pitkävaikutteinen muoto aiheuttaa vähemmän ruoansulatuskanavan ongelmia: eräässä tutkimuksessa ripulia esiintyi 10 prosentilla verrattuna 53 prosenttiin tavallisella muodolla. [5]

Metformiinin haittapuolia ovat B12-vitamiinin puutosriski pitkäaikaisessa käytössä. Esiintyvyys on noin 7 prosenttia 13 vuoden hoidon aikana. Oireita ovat väsymys, raajojen puutuminen ja kognitiiviset häiriöt. Säännöllinen B12-tason seuranta on perusteltua.

Hypoglykemia metformiinin käytön yhteydessä on harvinaista yksinään käytettynä. Lääke ei suoraan stimuloi insuliinin eritystä. Riski kasvaa yhdistettynä insuliiniin tai sulfonyyliureoihin.

Laktaattiasidoosi metformiinin käytön yhteydessä

Laktaattiasidoosi on harvinainen mutta mahdollisesti vaarallinen komplikaatio. Sitä esiintyy noin 9 prosentissa yliannostustapauksista. [6] Maitohappoa kertyy vereen häiriten happo-emästasapainoa.

Oireet kehittyvät nopeasti:

Voimakas heikkous, lihaskivut
Tihentynyt hengitys
Vatsakipu, pahoinvointi
Kylmät raajat
Sekavuus

Näiden oireiden ilmaantuessa tarvitaan kiireellistä apua. Hoito toteutetaan sairaalassa, ja dialyysi voi olla tarpeen.

Metformiini ja alkoholi

Metformiinin ja alkoholin yhteiskäyttö lisää laktaattiasidoosin riskiä. Etanoli häiritsee maitohapon aineenvaihduntaa maksassa. Myös hypoglykemian todennäköisyys kasvaa.

Kohtuullinen käyttö on sallittua, mutta liiallinen ei. Potilaiden kannattaa keskustella lääkärin kanssa turvallisista rajoista. Krooninen runsas alkoholinkäyttö on vasta-aihe metformiinihoidolle.

Metformiini ja rasvamaksa

Alkoholiin liittymätön rasvamaksatauti (NAFLD) liittyy usein diabetekseen. Kokeellisissa malleissa metformiini on osoittanut suojaavaa vaikutusta maksaan. [7] Kliiniset tulokset ovat kuitenkin ristiriitaisia.

Meta-analyysi osoitti: metformiini laskee maksaentsyymitasoja (ALAT, ASAT) ja triglyseridejä NAFLD-potilailla. [8] Maksan kudosrakenteeseen merkittävää vaikutusta ei kuitenkaan havaittu. Amerikkalaiset gastroenterologiayhdistykset eivät suosittele metformiinia nimenomaan NAFLD:n hoitoon.

Lääke ei silti ole vasta-aiheinen rasvamaksassa, ja sitä voidaan käyttää diabeteksen hoitoon näillä potilailla. Kohonneet transaminaasit itsessään eivät ole peruste hoidosta pidättäytymiselle.

Ikääntyminen metformiinin käytön yhteydessä ja syöpäsuoja

Malliorganismeilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet metformiinin kyvyn pidentää elinikää. Lääke vaikuttaa keskeisiin ikääntymisreitteihin: mTOR, AMPK, sirtuiinit. [9] Epidemiologiset tiedot viittaavat alentuneeseen syöpäriskiin metformiinia käyttävillä diabeetikoilla.

TAME-tutkimus (Targeting Aging with Metformin) pyrkii arvioimaan, viivyttääkö lääke ikään liittyvien sairauksien – sydän- ja verisuonitautien, syöpien, neurodegeneratiivisten sairauksien – kehittymistä terveillä ikääntyneillä. [10] Jos hypoteesi vahvistuu, se voi muuttaa ennaltaehkäisevän lääketieteen lähestymistapaa.

Jotkut tuoreet julkaisut kyseenalaistavat kuitenkin lääkkeen ikääntymistä estävän potentiaalin. [11] Varhaisten tutkimusten tulokset eivät aina toistu. Lopulliset johtopäätökset vaativat suurten kliinisten kokeiden valmistumista.

Metformiini ja hiusten kasvu

Metformiinin ja hiusten kasvun yhteys on monitahoinen. PCOS-naisilla lääke vähentää hirsutismia – liiallista karvankasvua – alentamalla androgeeneja. Tutkimus 16 osallistujalla osoitti hiusten kasvuparametrien paranemista lumelääkkeeseen verrattuna. [12]

Arpeutuvissa hiustenlähtömuodoissa tuloksia on myös saatu. Paikallista metformiinia käytettiin potilailla, joilla oli sentraalinen sentrifugaalinen arpeutuva hiustenlähtö. Eräässä tutkimuksessa 6:lla 12 osallistujasta havaittiin kliinistä hiusten kasvua. [13] Mekanismin uskotaan liittyvän antifibroottiseen vaikutukseen AMPK:n aktivoinnin kautta.

Laboratoriotutkimukset osoittavat: metformiini stimuloi hiustupen solujen lisääntymistä in vitro. Tavallisen kaljuuntumisen hoitoon sitä on kuitenkin vielä liian aikaista suositella – laajoja kliinisiä tutkimuksia tarvitaan.

Vaihtoehdot metformiinille

Intoleranssin tai vasta-aiheiden yhteydessä on muita vaihtoehtoja. Berberiini verrattuna metformiiniin on tutkimusten kohteena. Tämä kasviperäinen alkaloidi aktivoi AMPK:ta metformiinin tavoin. Pilottitutkimus 36 diabetespotilaalla osoitti verrattavissa olevan verensokeria alentavan vaikutuksen. [14]

Muita lääkeryhmiä tyypin 2 diabetekseen:

SGLT2-estäjät (dapagliflotsiini, empagliflotsiini) – poistavat glukoosia virtsan kautta, laskevat painoa
GLP-1-agonistit (semaglutidin, liraglutidi) – voimakkaampi vaikutus painoon
DPP-4-estäjät (sitagliptiini, vildagliptiini) – painoneutraaleja
Tiatsolidiinidionit (pioglitatsoni) – parantavat insuliiniherkkyyttä, mutta aiheuttavat nesteen kertymistä

Metformiini säilyttää asemansa ensisijaislääkkeenä tehonsa, turvallisuutensa ja edullisen hintansa ansiosta. Korvaamista harkitaan yksilöllisten rajoitusten vuoksi.

Potilaiden kokemuksia

Metformiinin käyttäjät raportoivat vaihtelevia kokemuksia. Monet sopeutuvat lääkkeeseen 2-4 viikossa, ruoansulatuskanavan oireet helpottavat. Painon lasku 2-3 kiloa ensimmäisen vuoden aikana on tyypillinen tulos.

PCOS-naiset kertovat usein kuukautiskierron normalisoitumisesta muutaman käyttökuukauden jälkeen. Jotkut ovat saavuttaneet raskauden pitkäaikaisen lapsettomuuden jälkeen.

Kielteiset kokemukset liittyvät pääasiassa ruoansulatuskanavan haittavaikutuksiin. Siirtyminen pitkävaikutteiseen muotoon ratkaisee usein ongelman. Väsymys metformiinin käytön yhteydessä vaivaa joitakin potilaita, mutta yhteys ei ole aina selvä – uupumus voi johtua itse diabeteksesta.

Lähteet: